Imfschaden berichten - Geimpft geschädigt geleugnet

Benötigen Sie Hilfe beim Formular? Dieses Video erklärt den Ablauf

Sollte Ihnen beim Eintrag ein Fehler unterlaufen sein, möchten Sie Ihren Eintrag verändern oder möchten Sie als Arzt/Therapeut für Ihre Patienten unter einer Emailadresse weitere Einträge vornehmen, kontaktieren Sie uns bitte unter info_at_geimpft-geschaedigt-geleugnet.de

Wir verlinken an dieser Stelle auf die Plattform Vetopedia, die im Gegenzug auch auf uns verweist. Vetopedia wird die bei uns veröffentlichten Berichte und Interviews ebenfalls auf ihrer eigenen Seite übernehmen – sofern die jeweiligen Personen dem nicht widersprechen.
Alle Betroffenen, die sich bereits bei Vetopedia eingetragen haben, werden gebeten, ihren Bericht zusätzlich bei uns einzureichen. Wir behalten dabei unsere eigenen Standards bei und prüfen jeden eingereichten Bericht vor Veröffentlichung nach unseren bekannten Kriterien.

Wollen Sie als Impfopfer einen eigenen Erfahrungsbericht einreichen?

ABLAUF
Bitte senden Sie uns Ihren Bericht zusammen mit den im Formular abgefragten Daten zu. Selbstverständlich können Sie auf Wunsch anonym bleiben. Unsererseits werden lediglich der Vorname, das Alter und der eingereichte Bericht veröffentlicht.
Alle weiteren Angaben benötigen wir lediglich zur internen Prüfung des Impfschadensfalles. Wir sichern Ihnen zu, dass Ihre Angaben von uns absolut vertraulich behandelt werden.
Die Pflichtfelder sind mit einem Sternchen * markiert und gelb gefärbt.

Darüber hinaus haben Sie die Möglichkeit, an einer geplanten prospektiven Kohortenstudie, die von Prof. Andreas Sönnichsen geplant wird, teilzunehmen. Die Teilnahme ist freiwillig und unabhängig von einer Veröffentlichung Ihres Berichts.

Persönliche Angaben

Vorname* (wird veröffentlicht)

Nachname* (wird auf Wunsch nicht veröffentlicht)

Der Nachname soll nicht veröffentlicht werden.

Geschlecht

Geburtsdatum* (Alter wird veröffentlicht, nicht das Geburtsdatum)

E-Mail*

Telefon

Ich möchte an der prospektiven Kohortenstudie von Prof. Andreas Sönnichsen teilnehmen.

Medizinische Angaben

Art der Impfung

COVID-19 / Corona

Andere

Zahl der Impfungen

Datum 1. Impfung

Impfstoff 1

Chargennummer 1

Datum 2. Impfung

Impfstoff 2

Chargennummer 2

Datum 3. Impfung

Impfstoff 3

Chargennummer 3

Datum 4. Impfung

Impfstoff 4

Chargennummer 4

Datum 5. Impfung

Impfstoff 5

Chargennummer 5

Datum 6. Impfung

Impfstoff 6

Chargennummer 6

Datum 7. Impfung

Impfstoff 7

Chargennummer 7

Bitte nicht ausfüllen.

1. Impfpass oder QR Code (JPG oder PDF)*
2. Ärztliches Dokument, das einen Zusammenhang zwischen Impfung und Erkrankung erkennen lässt (JPG oder PDF)*

Ihr Erfahrungsbericht* (wird veröffentlicht)
Sie können *fett* und _kursiv_ formatieren, indem Sie die betreffenden Begriffe mit *Sternchen für fett* oder _Unterstrichen für kursiv_ umschließen.
Ein Enter erzeugt eine Zeilenschaltung, zwei Mal Enter erzeugt einen Absatz.

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben zur Kontaktaufnahme und für Rückfragen dauerhaft gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per Mail an info_at_geimpft-geschaedigt-geleugnet.de widerrufen.