Imfschaden berichten - Geimpft geschädigt geleugnet

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Wollen Sie als Impfopfer einen eigenen Erfahrungsbericht einreichen?

ABLAUF
Bitte senden Sie uns Ihren Bericht zusammen mit den im Formular abgefragten Daten zu. Selbstverständlich können Sie auf Wunsch anonym bleiben. Unsererseits werden lediglich der Vorname, das Alter und der eingereichte Bericht veröffentlicht.
Alle weiteren Angaben benötigen wir lediglich zur internen Prüfung des Impfschadensfalles. Wir sichern Ihnen zu, dass Ihre Angaben von uns absolut vertraulich behandelt werden.
Die Pflichtfelder sind mit einem Sternchen * markiert und gelb gefärbt.

Darüber hinaus haben Sie die Möglichkeit, an einer geplanten prospektiven Kohortenstudie, die von Prof. Andreas Sönnichsen geplant wird, teilzunehmen. Die Teilnahme ist freiwillig und unabhängig von einer Veröffentlichung Ihres Berichts.

Persönliche Angaben

Vorname* (wird veröffentlicht)

Nachname* (wird auf Wunsch nicht veröffentlicht)

Der Nachname soll nicht veröffentlicht werden.

Geschlecht

Geburtsdatum* (Alter wird veröffentlicht, nicht das Geburtsdatum)

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Telefon* (zur Sicherheit, um Sie bei eventuellen Rückfragen kontaktieren zu können)

Ich möchte an der prospektiven Kohortenstudie von Prof. Andreas Sönnichsen teilnehmen.

Medizinische Angaben

Zahl der Impfungen gegen COVID-19

Datum 1. Impfung

Impfstoff 1

Chargennummer 1

Datum 2. Impfung

Impfstoff 2

Chargennummer 2

Datum 3. Impfung

Impfstoff 3

Chargennummer 3

Datum 4. Impfung

Impfstoff 4

Chargennummer 4

Datum 5. Impfung

Impfstoff 5

Chargennummer 5

Datum 6. Impfung

Impfstoff 6

Chargennummer 6

Datum 7. Impfung

Impfstoff 7

Chargennummer 7

Bitte nicht ausfüllen.

Arztbericht UND Impfausweis oder QR-Code (JPG oder PDF)*

Ihr Erfahrungsbericht* (wird veröffentlicht)
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